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Santa Fe, Mié, 17 de oct de 2018
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Salud 02.06.2018

Miastenia Gravis – causas, síntomas y tratamiento

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular de origen autoinmune, que en su forma más común causa diversos grados de debilidad muscular y cansancio, afectando preferentemente a los músculos de contracción voluntaria, tales como brazos, piernas, cara, ojos y los músculos torácicos responsables de la respiración.

Fuente: MD.Saúde

La debilidad muscular asociada a la miastenia gravis generalmente empeora después de actividades físicas o cuando el paciente está más cansado como, por ejemplo, al final del día. Los síntomas tienden a mejorar con el reposo.

La miastenia es una enfermedad seria, sin embargo en las últimas décadas ha sido adecuadamente controlada con nuevos regímenes de tratamiento, que han permitido que la mayoría de los pacientes se mantenga activa y con calidad de vida.

En este artículo vamos a explicar qué causa la miastenia gravis, cuáles son sus síntomas, cómo se hace el diagnóstico y cuáles son los tratamientos actualmente disponibles.

QUÉ ES MIASTENIA GRAVIS

La miastenia gravis es una enfermedad de origen autoinmune causada por un defecto en la transmisión de impulsos nerviosos a los músculos. Una enfermedad autoinmune se presenta cuando nuestro sistema inmunológico comienza a producir auto-anticuerpos inadecuadamente, es decir, anticuerpos que atacan y destruyen elementos y estructuras sanas de nuestro propio organismo (si deseas profundizarte en el tema, lee el siguiente artículo: ENFERMEDAD AUTOINMUNE – Causas y Síntomas).

En la miastenia grave, el sistema inmune produce anticuerpos que dañan los receptores musculares que reciben las señales producidas por los nervios. Explicamos cómo funciona la interacción entre los nervios y los músculos para que entiendas mejor el origen de esta enfermedad.

Como los auto-anticuerpos causan la miastenia gravis

Toda contracción muscular que haces es controlada por impulsos nerviosos que se originan en el cerebro. Tu solamente puedes levantar el brazo, mover tu cabeza o caminar, por ejemplo, porque tu cerebro es capaz de enviar impulsos eléctricos que viajan a través de la médula, alcanzan los nervios periféricos y llegan a las fibras musculares que precisaban ser activadas. Una persona que sufre un trauma en la columna y tiene una lesión grave de la médula ya no puede caminar porque las señales eléctricas que salen del cerebro no pueden más llegar a los músculos de las piernas.

 

 

Unión neuromuscular - miastenia

 

 

En la miastenia gravis, el problema no se produce en la médula, pero al final del curso, cuando las fibras nerviosas se conectan a las fibras musculares. De hecho, los nervios no se conectan directamente con el músculo; hay un pequeño espacio entre la terminación nerviosa y la fibra muscular, que se llama unión neuromuscular. Sigue la ilustración a continuación para que entiendas mejor.

Cuando el impulso nervioso llega a la terminación nerviosa, estimula la liberación de un neurotransmisor llamado acetilcolina. La acetilcolina cae en la unión neuromuscular y es capturada por los receptores de acetilcolina presentes en el músculo. Es la acetilcolina capturada en la unión neuromuscular que estimula la contracción del músculo.

La miastenia gravis es una enfermedad que ocurre cuando, por razones desconocidas, el sistema inmunológico comienza a producir anticuerpos contra receptores de acetilcolina presentes en los músculos. La acción de los auto-anticuerpos puede causar la destrucción o daño de hasta un 80% de estos receptores, lo que disminuye dramáticamente la capacidad de la acetilcolina, principalmente durante el esfuerzo, que es cuando el músculo necesita de mayores cantidades del neurotransmisor para trabajar.

QUIÉN SUELE TENER MIASTENIA GRAVIS

La miastenia gravis es una enfermedad infrecuente, que afecta a cerca de 100 a 400 personas para cada grupo de 1 millón de habitantes (0.01 a 0.04% de la población).

La miastenia gravis puede ocurrir en ambos sexos, pero es más común en las mujeres: a cada 5 personas, 3 son mujeres. Además de ser más común en las mujeres, la MG también ataca más tempranamente este grupo, generalmente en la 3ª década de la vida. La edad promedia de aparición del cuadro en las mujeres es de 28 años.

Ya en el hombre, la enfermedad es más común a partir de la 5ª década de la vida, siendo 42 años la edad promedia de inicio de los síntomas. Esta diferencia de edad en la apertura del cuadro hace con que a partir de los 50 años la miastenia gravis pase a ser más común en los varones.

Los recién nacidos, hijos de madre con miastenia, pueden tener una forma transitoria, llamada miastenia gravis neonatal, que se presenta como resultado del paso de los auto-anticuerpos maternos de la placenta. Esta forma de MG dura unas pocas semanas, que es el tiempo que tarda el cuerpo del bebé para eliminar los anticuerpos maternos enfermos. Si se diagnostica y se trata correctamente, más de 90% de los bebés se curan y sin secuelas. Raramente la miastenia gravis en los recién nacidos ocurre por enfermedad del propio recién nacido.

Varios estudios han sugerido una asociación de miastenia gravis con otras enfermedades autoinmunes, tales como neuromielitis óptica, enfermedades autoinmunes de la tiroides, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide.

SÍNTOMAS DE LA MIASTENIA GRAVIS

La principal característica de la miastenia gravis es un cuadro de fatiga muscular limitado a ciertos grupos musculares, que puede ser flotante, es decir, con periodos de mejora alternados con fases de agravamiento. La fatiga muscular de la MG no se manifiesta como una sensación generalizada de cansancio, pero como la disminución aislada de la fuerza de algunos músculos.

La debilidad muscular puede variar a lo largo del día y es generalmente peor por la noche o después del ejercicio. En el inicio de la enfermedad, los síntomas pueden estar ausentes al despertar, que aparece con el avanzo del día. A medida que la enfermedad progresa, los períodos libres de los síntomas desaparecen. El paciente empieza a tener debilidad todo el tiempo, con la severidad variando solamente a lo largo del día.

Aunque la miastenia pueda producir debilidad en cualquier agrupación muscular de contracción voluntaria, hay ciertos tipos de presentaciones que son muy características, como vamos a ver a continuación.

Síntomas oculares

Más del 50% de los pacientes tienen los síntomas oculares en el inicio de la enfermedad, siendo la ptosis palpebral (caída del párpado) y la diplopía (visión doble) los más comunes. Entre los pacientes que abren el cuadro con manifestaciones oculares, la mitad desarrollará enfermedad generalizada dentro de dos años.

En aproximadamente el 15% de los casos, el paciente presenta solamente síntomas oculares, no evolucionando para a enfermedad generalizada. Este cuadro se llama miastenia gravis ocular.

Síntomas de la cara y del cuello

Aproximadamente el 15% de los pacientes presentan síntomas relacionados con los músculos de la cara y del cuello, que incluyen: disartria (dificultad para articular palabras y frases), disfagia (dificultad para tragar), falta de fuerza para masticar y pérdida de expresiones faciales.

También es común la debilidad del cuello, haciendo que el paciente tenga problemas para mantener su cabeza.

Síntomas de los miembros

El acometimiento de los miembros es común, pero la debilidad aislada de algún miembro ocurre en menos del 5% de los casos. Cuando los miembros se ven afectados, el paciente también suele tener debilidad en otros grupos musculares del cuerpo. Debilidad en los brazos y las manos es más común que en las piernas.

Síntomas respiratorios

La implicación respiratoria de los músculos produce los síntomas más severos de la miastenia gravis. La debilidad muscular respiratoria puede llevar a insuficiencia respiratoria o inclusive parada respiratoria, una situación grave que se llama crisis miasténica.

La crisis miasténica puede surgir espontáneamente durante las etapas de empeoramiento de los síntomas o puede ser precipitada por muchos factores, incluyendo cirugías, traumas, infecciones o medicamentos. Entre los medicamentos que pueden causar empeoramiento de la miastenia y un mayor riesgo de crisis miasténica incluyen:

  • Antibióticos: aminoglicosídeos (ej. gentamicina o neomicina), quinolonas (ej. ciprofloxacino, levofloxacino y norfloxacino), vancomicina, azitromicina y clindamicina.
  • Anestésicos que hacen bloqueo muscular.
  • Betabloqueadores (ej. atenolol, labetalol, metoprolol y propranolol).
  • Toxina botulínica (Lee: BOTOX – Uso Cosmético y Terapéutico).
  • Cloroquina.
  • Quinina.
  • Procainamida.
  • Magnesio.

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA MIASTENIA GRAVIS

En el inicio de la enfermedad, los síntomas tienden a ser transitorios, con el paciente logrando pasar horas, días o inclusive semanas sin síntomas. Sin embargo, con el paso de los meses, las manifestaciones tienden a empeorar y llegan a ser más persistentes. Alrededor del 80% de los pacientes alcanzan el pico de la enfermedad dentro de 3 años.

La evolución de la miastenia gravis puede dividirse en tres fases:

  1. En los primeros 3 a 5 años de enfermedad, hay una fase activa con fluctuaciones y un progresivo empeoramiento de los síntomas. La mayoría de las crisis miasténicas se producen en esta etapa de la enfermedad. Más de la mitad de las muertes causadas por miastenia ocurre en los primeros años.
  2. La segunda fase es una fase de estabilización. El paciente mantiene los síntomas, pero no empeoran. Las agudizaciones ocurren generalmente solamente en el contexto de infecciones, uso de fármacos que agravan la debilidad muscular o cambios en la estrategia de tratamiento de la miastenia, como reducción de la dosis de medicamentos, por ejemplo.
  3. Algunos pacientes evolucionan para la fase 3, en la que puede ocurrir remisión total de la enfermedad, dejando al paciente libre de síntomas con o sin necesidad de mantener el tratamiento farmacológico.

DIAGNÓSTICO DE LA MIASTENIA GRAVIS

El diagnóstico de la miastenia gravis se realiza a través de la exploración neurológica, que puede incluir la prueba del hielo o la prueba de edrofonio, junto con exámenes adicionales, como la electroneuromiografía.

Prueba del hielo

Se puede hacer la prueba del hielo en aquellos pacientes con caída del párpado. Se pone una bolsa de hielo contra el párpado afectado por 2 minutos. El enfriamiento muscular mejora la transmisión neuromuscular, haciendo que el paciente pueda abrir el ojo temporalmente. Esta prueba funciona en aproximadamente el 80% de los pacientes.

Prueba del edrofonio

El edrofonio es un fármaco con acción anticolinesterásica. Esto significa que inhibe la degradación de la acetilcolina presente en la unión neuromuscular, aumentando el tiempo que los pocos receptores de la acetilcolina todavía presentes en el músculo tienen que capturar el neurotransmisor. El aumento de la viabilidad de acetilcolina ayuda el paciente a recuperar la fuerza muscular inmediata. La acción del edrofonio, que es administrado por vía intravenosa, se inicia después de unos pocos segundos y lleva de 5 a 10 minutos.

La prueba de hielo termina siendo más usada que el edrofonio en virtud de que este último tiene un mayor riesgo de efectos secundarios tales como desencadenamiento de asma o de eventos cardíacos.

Serología – Dosis de auto-anticuerpos

Dos tipos de auto-anticuerpos pueden ser encontrados en la sangre de los pacientes con miastenia gravis: anticuerpos anti-receptor de Acetilcolina (Anti-ACh), que es el auto-anticuerpo más común de la MG, y los anticuerpos anti-tirosina quinase específicos de ciertos músculos (MuSK-Ab), que están detectables solamente en una minoría de los casos.

El 80 a 90% de los pacientes con MG generalizada tienen anti-ACh positivos. Ya en los cuadros de miastenia gravis ocular, la positividad de auto-anticuerpos es solamente 40 a 50%.

El anticuerpo MuSK-Ab es mucho menos común, pero puede estar presente en hasta un 50% de los pacientes con miastenia generalizada, pero con anti-ACh negativo. En los casos de miastenia ocular, el anticuerpo MuSK-Ab suele ser negativo.

Solamente el 10% de los pacientes con miastenia gravis se llaman suero-negativos, es decir, tienen ambos auto-anticuerpos negativos. Los pacientes suero-negativos suelen tener una forma más leve de la enfermedad, generalmente limitada a los ojos.

TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVIS

El tratamiento de la miastenia gravis se hace generalmente con una combinación de diferentes fármacos que actúan sobre la enfermedad de forma diferente. Los más comunes son:

1- Inhibidores de colinesterasa

Son medicamentos en tabletas que actúan aumentando el tiempo de viabilidad de la acetilcolina en la unión neuromuscular, mejorando la capacidad y la fuerza de contracción muscular. El más utilizado es la piridostigmina.

Los inhibidores de la colinesterasa tienen eficacia variable, son muy buenos para algunos pacientes, pero poco eficaces para los demás. Este tipo de tratamiento actúa únicamente en los síntomas porque no tiene ninguna acción directa sobre las causas de la miastenia.

Entre los efectos secundarios más comunes están cólicos abdominales, náuseas, salivación excesiva y aumento de la sudoración.

2- Inmunosupresores

Como la MG es una enfermedad de origen autoinmune, los tratamientos más efectivos son aquellos que actúan directamente sobre el sistema inmune, inhibiendo la producción de auto-anticuerpos. Entre los medicamentos inmunosupresores más utilizados son:

La desventaja de los inmunosupresores es que actúan indistintamente sobre el sistema inmunológico, reduciendo la producción de no sólo los anticuerpos nocivos, sino también de los anticuerpos útiles para combatir virus y bacterias.

3- Tratamiento de la crisis miasténica

La crisis miasténica es una emergencia médica que debe tratarse con fármacos que tienen acción rápida. Las dos modalidades de tratamiento más comunes son:

  • Plasmaféresis.
  • Administración intravenosa de inmunoglobulina.

4- Timectomía (extirpación del timo)

El timo es un órgano del sistema inmune que se encuentra en la región superior del tórax y es responsable de gran parte de la producción de auto-anticuerpos de MG. Aproximadamente el 15% de los pacientes con miastenia tienen un tumor del timo, llamado timoma.

La timectomía, que es la extirpación quirúrgica de la glándula del timo, conduce generalmente a la mejora de los síntomas y la cura en algunos casos, especialmente en pacientes con timoma.

Aunque haya una gran respuesta inicial, la eficacia de la timectomía cae sobre los años, puesto que el timo no es el único órgano responsable de la producción de auto-anticuerpos.

Con el tratamiento adecuado, la mayoría de las personas con miastenia gravis mejora significativamente y generalmente puede llevar una vida normal o casi normal. Algunos casos pueden lograr la remisión temporal o permanentemente, por lo que se puede interrumpir el medicamento.

 

 

Dr. Pedro Pinheiro

 

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